Ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ)

Γενικά

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΠΧΣ) αποτελεί έναν από τους πιο σημαντικούς για την σταθερότητα του γόνατος σύνδεσμος (εικόνες 1 και 2). Συγκεκριμένα, αναχαιτίζει την πρόσθια ολίσθηση και στροφή της κνήμης σε σχέση με τον μηρό. Η ρήξη του ΠΧΣ συμβαίνει όταν μια κάκωση στο γόνατο τείνει να παρεκτοπίσει την κνήμη με δύναμη μεγαλύτερη από αυτή που μπορεί να απορροφήσει ο ΠΧΣ. Συμβαίνει πολύ συχνά σε αθλήματα υψηλών απαιτήσεων (ποδόσφαιρο, καλαθοσφαίριση) και μπορεί να συνοδεύεται από ρήξη μηνίσκου, οστεοχόνδρινη βλάβη ή άλλες συνδεσμικές βλάβες. Συνήθεις μηχανισμοί ρήξης είναι η απότομη αλλαγή κατεύθυνσης, η απότομη επιβράδυνση, η λανθασμένη προσγείωση από άλμα και η απευθείας πλήξη του γόνατος.

Κλινική εικόνα – Διάγνωση

Κατά τη ρήξη του ΠΧΣ μπορεί να υπάρξει αισθητό ή ακουστό “pop” στην άρθρωση του γόνατος. Στις περισσότερες των περιπτώσεων η ρήξη του ΠΧΣ προκαλεί άμεσο αίμαρθρο (συλλογή αίματος στην άρθρωση του γόνατος). Μπορεί επίσης να υπάρχει πόνος και μείωση του εύρους κίνησης του γόνατος. Ο πόνος μπορεί να οφείλεται στην διόγκωση του γόνατος (αίμαρθρο) ή στις συνοδές βλάβες (ρήξη μηνίσκου, οστεοχόνδρινες βλάβες). Μετά την πάροδο κάποιων εβδομάδων και την απορρόφηση της συλλογής του αίματος, είναι δυνατό ο ασθενής να μην έχει καθόλου ενοχλήματα στις απλές καθημερινές δραστηριότητες. Μπορεί όμως να αισθάνεται ένα αίσθημα ανασφάλειας σε ορισμένες δραστηριότητες ή και αίσθημα αστάθειας ή “αναπήδησης” που οφείλεται στην ανεπάρκεια του ΠΧΣ. Εάν υπάρχει πόνος ή συλλογή υγρού μετά από δραστηριότητες, αυτό οφείλεται συνήθως σε βλάβη των μηνίσκων ή οστεοχόνδρινη βλάβη.

Η διάγνωση της ρήξης του ΠΧΣ είναι κλινική και βασίζεται στον μηχανισμό της κάκωσης και την κλινική εξέταση. Η μαγνητική τομογραφία (εικόνες 3 και 4) επιβεβαιώνει την διάγνωση και αναδεικνύει τις συνοδές βλάβες για τον καλύτερο σχεδιασμό της θεραπείας.

Θεραπεία

Η θεραπεία της ρήξης του ΠΧΣ μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική και εξαρτάται κυρίως από τον βαθμό της ρήξης και το επίπεδο δραστηριότητας του ασθενούς. Η ρήξη του ΠΧΣ δεν επουλώνεται από τον οργανισμό, κάτι που σημαίνει πως η συνεισφορά του στην σταθερότητα του γόνατος παύει να υπάρχει μετά τον τραυματισμό.

Σε ασθενείς με χαμηλό επίπεδο δραστηριότητας, που δεν παρουσιάζουν αστάθεια, πόνο και ύγραθρο, μπορεί να εφαρμοσθεί ένα πρόγραμμα αποκατάστασης με ασκήσεις ενδυνάμωσης και ιδιοδεκτικότητας. Ο ασθενής επανελέγχεται σε τακτά χρονικά διαστήματα για πιθανή εμφάνιση ενοχλημάτων. Με την συντηρητική θεραπεία δεν αποκαθίσταται η λειτουργία του συνδέσμου, απλά ενισχύονται οι γύρω από την άρθρωση του γόνατος μύες, ώστε να μειωθούν οι πιθανότητες επεισοδίων αστάθειας που θα προκαλούσαν επιπλέον βλάβες στην άρθρωση του γόνατος.

Για τους συμπτωματικούς ασθενείς, καθώς και αυτούς με αυξημένες λειτουργικές απαιτήσεις είναι απαραίτητη η συνδεσμοπλαστκή του ΠΧΣ, η ανακατασκευή δηλαδή του συνδέσμου με μόσχευμα από τον ίδιο τον ασθενή (εικόνες 5 και 6 και video 1 και 2). Η επέμβαση γίνεται με αρθροσκόπηση και ο συνολικός χρόνος αποκατάστασης είναι περίπου 6 μήνες.

Video 1. Αρθροσκοπική εικόνα μοσχεύματος ΠΧΣ.

Video 2. Συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ με την τεχνική της μονής δέσμης.

Σκοπός της επέμβασης είναι η αποκατάσταση της σταθερότητας του γόνατος και επομένως η προστασία του γόνατος από επεισόδια αστάθειας, που θέτουν σε κίνδυνο την ακεραιότητα των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου. Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές για την συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ. Μέχρι πρόσφατα, η ανακατασκευή του ΠΧΣ  γίνονταν μη ανατομικά.  Η τοποθέτηση του μοσχεύματος δηλαδή, δε γίνονταν στη φυσιολογική θέση του ΠΧΣ. Επίσης, οι περιπτώσεις μερικής ρήξης του συνδέσμου αντιμετωπιζόταν ως ολικές ρήξεις. Σήμερα έχει επικρατήσει η ανατομική αποκατάσταση του ΠΧΣ. Στις περιπτώσεις μερικής ρήξης του ΠΧΣ γίνεται διατήρηση του ακέραιου τμήματος του συνδέσμου και μόνο το ραγέν τμήμα του ΠΧΣ αντικαθίσταται με μόσχευμα. Σε ολική ρήξη του ΠΧΣ εφαρμόζεται η τεχνική της μονής δέσμης, ενώ τελευταία έχει περιγραφεί και εφαρμόζεται η τεχνική της διπλής δέσμης. Η αλλαγή αυτή οφείλεται στην καλύτερη γνώση της ανατομίας και της εμβιομηχανικής του ΠΧΣ. Έχει αποσαφηνιστεί ότι ο ΠΧΣ αποτελείται από δύο δεσμίδες (ΑΜ και PL), δύο ομάδες δηλαδή ινών (εικόνα 7 και video 3).

Video 3. Αρθροσκοπική εικόνα φυσιολογικού ΠΧΣ με δύο δεσμίδες.

Στόχος λοιπόν σήμερα είναι η όσο το δυνατό πιο ακριβής ανακατασκευή του φυσιολογικού ΠΧΣ. Σε περιπτώσεις ρήξης της μίας δεσμίδας του ΠΧΣ (μερική ρήξη), γίνεται ανακατασκευή μόνο της δεσμίδας που έχει υποστεί ρήξη (εικόνες 8 έως 11).

Η τεχνική της διπλής δέσμης (video 4) έχει ως στόχο την ανακατασκευή των δύο δεσμίδων ξεχωριστά. Έχει ένδειξη στις περιπτώσεις που το εύρος πρόσφυσης είναι μεγάλο (εικόνες 12 και 13). Στην περίπτωση αυτή η τεχνική της μονής δέσμης δεν μπορεί να αντικαταστήσει ικανοποιητικό εύρος πρόσφυσης και ίσως θα πρέπει να προτιμάται η τεχνική της διπλής δεσμίδας.

Video 4. Ανακατασκευή του ΠΧΣ με την τεχνική της διπλής δεσμίδας.

Ωστόσο, η ανακατασκευή διπλής δεσμίδας είναι μια τεχνικά απαιτητική επέμβαση. Για την τελική επιλογή της τεχνικής λαμβάνονται υπόψη τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και λειτουργικές απαιτήσεις του ασθενούς, σε συνδυασμό με την εμπειρία του χειρουργού.

‍